Во есента 1814 година, во Лондон, хирургот Џозеф Константин Карпју се подготвувал за операција што никогаш претходно не ја извршил врз жив човек. Неговиот пациент бил армиски офицер со тешко оштетен нос, а планот на Карпју звучел смело дури и според мерилата на едно време во кое хирургијата и онака барала огромна храброст. Тој требало да исече дел од кожата на челото, да го задржи поврзан со ткивото за да продолжи да добива крв, да го сврти надолу и од него да обликува нов нос. Немало анестезија во современа смисла, немало антибиотици, а принципите на антисепсата допрва требало да бидат откриени.
Она што ја прави приказната уште понеобична е што Карпју не ја измислил техниката. Нејзините корени водат илјадници километри подалеку и многу векови наназад – во хируршката традиција на Индија. Карпју знаел за неа од извештаи што кон крајот на XVIII век стигнале во Британија, ја проучувал, експериментирал на мртви тела и со години чекал погоден пациент. Кога конечно ја применил во 1814 година, тој не создал хируршка постапка од ништо. Направил нешто можеби подеднакво важно: повторно ја внел една стара техника во европската медицина и покажал дека реконструкцијата на човечкото лице може да биде систематска хируршка дисциплина.
Операција пред времето на анестезијата
За да се разбере тежината на она што го направил Карпју, треба да се замисли хирургијата од почетокот на XIX век. Етерската анестезија ќе биде јавно демонстрирана дури во 1846 година, повеќе од три децении подоцна. Теоријата за микроорганизмите уште не постоела во облик што ќе ја промени медицинската практика, а Џозеф Листер ќе ги воведе своите антисептички методи дури во 1860-тите. Хирургот морал да работи брзо, пациентот бил свесен, а инфекцијата останувала постојана опасност.
Според деталната историска анализа објавена во Aesthetic Surgery Journal, првата фаза на Карпјуовата операција била изведена на 23 октомври 1814 година и траела околу 15 минути. Друг релевантен извор, British Library, ја датира интервенцијата еден ден порано, на 22 октомври. Разликата не ја менува суштината на настанот: во тие октомвриски денови Карпју ја извел првата успешна операција од овој тип во Британија и една од интервенциите што денес се сметаат за пресвртни во оживувањето на пластичната и реконструктивната хирургија во Европа.
Пациентот бил армиски офицер чиј нос бил тешко оштетен по долготрајно лекување со жива. Во тоа време препаратите со жива се користеле за повеќе заболувања и можеле да предизвикаат сериозни оштетувања. Карпју подоцна нагласувал дека кај неговиот пациент причината не била сифилис, веројатно затоа што губењето на носот во европското општество често се поврзувало токму со оваа болест и носело силна општествена стигма.
Нов нос од кожата на челото
Принципот што го применил изгледа едноставен само кога се опишува со современа терминологија. На челото на пациентот се обележувала форма што требало да го надомести изгубениот дел од носот. Кожата се засекувала, но не се одвојувала целосно. Се оставал дел – денес би рекле педикул – преку кој ткивото продолжувало да биде снабдувано со крв. Потоа кожниот преклоп се свртувал надолу и се прицврстувал на местото на исчезнатиот нос.
Таквиот пристап е суштински различен од едноставно поставување парче кожа врз раната. Ткивото останува живо благодарение на сопственото крвоснабдување додека постепено се соединува со местото на кое е пренесено. Токму овој принцип на васкуларизиран кожен преклоп е еден од темелите на реконструктивната хирургија и денес, иако техниките, знаењето за анатомијата и можностите на современата медицина се неспоредливо понапредни.
Карпју внимателно го следел пациентот и по интервенцијата. Неколку дена подоцна бил загрижен дека новиот нос изгледа премногу рамен. Дури размислувал да употреби воздушен меур од риба, кој би го поставил во носот и би го надувал за да ја подигне неговата форма. На крајот тоа не било потребно – ткивото постепено ја добило очекуваната проекција. Тој смислил и необично едноставен начин за следење на резултатот: профилот на пациентот периодично бил исцртуван за да може да се споредува како се менува обликот на реконструираниот нос.
Приказната почнала во Индија многу векови порано
Европската медицина долго време ја поврзувала реконструкцијата на носот со италијанскиот хирург Гаспаре Таљакоци, кој во XVI век опишал метода во која кожата за новиот нос се земала од надлактицата. Но постоела и многу постара хируршка традиција. Реконструкцијата на носот се опишува во индиската медицинска традиција поврзана со Сушрута Самхита, текст чии корени се сместуваат во првиот милениум пред нашата ера.
Причината поради која ваквата операција се развила во Индија е поврзана и со суровите општествени практики на времето. Отсекувањето на носот се применувало како казна и средство за понижување, па постоела и практична потреба за негово обновување. Низ генерации се развивале техники во кои кожата од образот или челото се користела за создавање нов нос.
Европското внимание кон индиската метода повторно се разбудило во 1794 година. Во британското списание Gentleman’s Magazine бил објавен извештај за реконструкција изведена во Индија врз човек по име Cowasjee. Тој бил во служба на британската армија кога бил заробен за време на војните со силите на Tipu Sultan и останал без нос. Индиски хирург подоцна му направил нов нос користејќи кожен преклоп од челото. Извештајот бил придружен со илустрација и предизвикал огромен интерес во Британија.
Медицинските историски записи покажуваат дека токму оваа приказна имала големо влијание врз Карпју. Тој не се задоволил со читање на краткиот извештај. Разговарал со луѓе што имале познавања за практиката во Индија, ја проучувал достапната литература и вежбал на кадавери пред да се обиде да ја изведе постапката врз пациент.
Дваесет години меѓу една илустрација и операционата маса
Особено интересен е периодот меѓу објавувањето на индискиот случај и операцијата на Карпју. Поминале приближно дваесет години. Тоа добро покажува колку различно се ширело медицинското знаење пред современите стручни списанија, фотографијата, видеото и меѓународните медицински конференции. Карпју немал детален хируршки прирачник што можел едноставно да го следи чекор по чекор. Пред него стоеле опис и гравура на операција извршена во сосема друга медицинска традиција.
Тој сепак ја препознал логиката на методата. Пред да работи со жив пациент, ја испитувал постапката на човечки тела и размислувал за можните компликации. Кога во 1814 година му се укажала можност да го лекува офицерот, отворено му признал дека никогаш претходно не ја извршил операцијата. Му ги објаснил и двете тогаш познати можности: италијанската метода, со ткиво од раката, и индиската, со кожа од челото. Пациентот ја прифатил операцијата.
Од денешна перспектива овој разговор е интересен и поради нешто друго. Авторите на современата анализа за Карпју забележуваат дека неговото однесување необично потсетува на принципите на информирана согласност: тој не се претставувал како човек што веќе има искуство со постапката, ја објаснил неизвесноста и му понудил избор на пациентот. Таквите правила ќе бидат формализирани многу подоцна во медицината.
„Има нос“ – моментот кога експериментот почнал да изгледа како успех
По операцијата следувал период на неизвесност. За хирургот било пресудно да види дали пренесеното ткиво преживеало и дали ќе се соедини со околните структури. British Library наведува дека три дена по операцијата биле отстранети преврските, а реакцијата на еден од присутните на успешниот изглед на реконструкцијата останала запаметена во медицинската историја.
Успехот не значел дека резултатот бил совршен според денешните стандарди. Постоеле компликации, меѓу нив и мала фистула, а реконструираниот нос барал дополнително обликување. Но Карпју не ги прикривал проблемите. Подоцна ги документирал со необично внимание, вклучувајќи и илустрации на предоперативната состојба и на резултатот. Токму ова систематско следење е една од причините некои современи историчари неговата работа да ја сметаат не само за пресвртница во пластичната хирургија, туку и за ран пример на внимателно организирано клиничко набљудување.
Во 1815 година Карпју извршил уште една успешна реконструкција, овојпат кај капетан Latham, чиј нос бил оштетен во војна. Следната година ги објавил двата случаи во книгата An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose from the Integuments of the Forehead. Токму публикацијата од 1816 година овозможила техниката многу пошироко да се прошири низ Европа.
Зошто ова е повеќе од приказна за еден нос
Реконструктивната хирургија не се развила по права линија од Карпју до денешните операциони сали. Постоеле многу постари традиции, периоди на заборав, повторни откритија и огромни подоцнежни чекори, особено по Првата светска војна, кога хирургот Harold Gillies и неговите соработници морале да лекуваат илјадници војници со страшни повреди на лицето. Но Карпју зазема важно место токму на преминот меѓу старото знаење и модерната медицинска практика.
Неговата работа покажала дека реконструкцијата не мора да значи само затворање на рана. Целта може да биде враќање на изгубената анатомија, функција и изглед. Кај лицето тоа има особено значење. Носот не е само орган што учествува во дишењето – тој е централна структура на лицето, а неговото губење историски носело и огромна психолошка и општествена тежина.
Во современата медицина пластичната хирургија често во јавноста се поистоветува со естетски интервенции. Нејзините историски корени, меѓутоа, се длабоко реконструктивни. Станува збор за обид повторно да се изгради она што било изгубено по повреда, болест, изгореница, вродена аномалија или хируршко отстранување на ткиво. Техниката на челниот кожен преклоп што Карпју ја оживеал во Европа и денес, во многу пософистицирана форма, има место во реконструкцијата на големи дефекти на носот. Медицинската литература ја вреднува поради доброто крвоснабдување на ткивото од челото, неговата близина до носот и сличноста на кожата.
Модерната хирургија понекогаш има многу древни корени
Приказната на Карпју е интересна и затоа што го нарушува едноставниот поглед според кој медицината се развивала единствено од Европа кон остатокот од светот. Во овој случај патот на знаењето се движел во спротивна насока. Хируршка практика развивана и пренесувана во Индија станала позната на британската јавност преку извештај од крајот на XVIII век, поттикнала еден лондонски хирург да ја проучува, а неговата книга потоа помогнала таа повторно да се рашири низ европската медицина.
Карпју не ја сокрил таа инспирација. Напротив, својата постапка ја нарекувал индиска метода и јасно ја разликувал од италијанската традиција на Таљакоци. Неговата заслуга не била во присвојувањето на старата идеја, туку во нејзиното внимателно испитување, клиничка примена, документирање и пренесување во медицинскиот свет на неговото време. Студиите за историјата на ринопластиката токму затоа ја гледаат операцијата од 1814 година како момент кога интересот за реконструктивната хирургија повторно силно се разгорел во Европа и подоцна во Америка.
Денес, повеќе од два века подоцна, хирурзите располагаат со микроскопска хирургија, прецизна анестезија, антибиотици, тридимензионално планирање и можност да пренесуваат комплексни ткива од еден дел на телото на друг. Од таа перспектива операцијата на Карпју може да изгледа груба и едноставна. Но нејзиниот основен принцип останува изненадувачки современ: за да се обнови изгубен дел од телото, хирургот мора да мисли не само на формата, туку и на животот на ткивото што ја создава таа форма.
Затоа октомвриската операција од 1814 година е повеќе од медицинска занимливост. Таа е приказна за тоа како знаењето може да преживее со векови, да патува меѓу култури, да биде заборавено и повторно откриено. Во операционата сала на Џозеф Карпју всушност се сретнале две далечни медицински епохи – древната индиска реконструктивна традиција и европската хирургија што само неколку децении подоцна ќе влезе во времето на анестезијата и антисепсата. Од таа средба започнал еден од патиштата кон пластичната хирургија каква што ја познаваме денес.
